調剤過誤はなぜおこる?

調剤過誤の発生原因は主に下記によるものが多い。

【1】「人」に関するもの

・知識、経験、技能(不足、誤り)
・情報処理能力の不足
・性格、倫理観の欠如
・身体的条件(過労、睡眠不足など)
・心理的条件(緊張、他の事に気を取られていたなど) など


【2】「施設」や「組織」に関するもの

・調剤室などの作業環境(広さ・照度・整理整頓など)
・作業手順(マニュアルなど)の不備
・連絡・報告体制の不備、不適切な疑義照会など(勤務者間・施設間・職種間の連携不足)
・過剰な業務(労働負担および労働配分の不備)
・組織内の人間関係や職場の雰囲気
・組織としての課題(教育・研修、安全管理の不備、管理者のリーダーシップの不足) など

【3】「もの」に関するもの

・医薬品名、外観、薬効の類似
・医薬品の複数規格の存在
・特に安全管理が必要な医薬品の取扱い
・処方せん、薬袋・薬剤情報提供文書の不備 など

参照元:日本薬剤師会編『薬局・薬剤師のための調剤事故防止マニュアル』